太不可思議! 火車出軌災難 (That is incredible! Train derailed disaster.)

台灣鐵路局(Taiwan Railways Adminstration,TRA) 於2021年4月2日發生火車出軌的災難 (0402臺鐵408次太魯閣號事故)。據死亡數50人，體傷數162人 (不斷更新)，眾人哀悼，眾人辛苦，眾人也看到。致敬第一線正搶救搶修帶領團隊的辛勞/各組織與無名人員等無悔的協力。這案重大事故肇因，除了相關單位調查外，實有待全方位風險管理的事調與分析，例如: (1) 這案屬第一級重大鐵道事故，且可稱鐵道/隧道與陸道的複合型運輸風險事故，危害極為慘重。(2) 彙集行車紀錄器或相關目擊者或拍照照片或影像等 ，宜確入其時間先後或同時與分差等情境事證。(3) 若歸責於滑落鐵軌的工程車是機械或人為手剎或可能連車帶人翻滾滑落或環境等所致危害的辨識研判翻滾滑落的時間、原因、人事物證是關鍵的。 (4) 主責列車太魯閣號第8車廂有駕駛艙，高速車最高可130時速，複合型事故發生時間分差區段不及接收預警 (如列車控管系統,TCMS與列車防護系統,ATP,...) 或不及回應，以讓行車更趨緩，則「行車預警探測設備與有效監控/防護」更是值得關注。(5) 據初步查勘已突顯鐵道週邊工程的定作人、設計人、營造人、監造人、承攬人以及實作人的監控預警系統通報或line群組等工程相關利害關係人的風險溝通嚴重失靈。(6) 委外「鐵路行車安全改善六年計劃 (北迴線K51+170^_500山側邊坡安全防護設施工程)」施作設計/工程環境風險評估、合約內容與其安全風控 (預防與抑減等防災規範)內容的內外審查的要求或相關法規，顯然鬆散與老舊。如山區工地無需全堅固護欄，只在工地正門附近設圍籬僅類似限於閒人勿禁管制，卻忽略全面環境風險管理 (如邊坡護欄防護或鐵軌邊坡臨近道路，嚴禁停車或嚴禁置放任何物 (如廢棄輪胎等))，尤台灣山區環境脆弱與多變，易增鐵道行車臨近的環境潛在負面風險發生的可能性。(7) 「行政機關風險管理」的論述與實踐宜調適甚更新。各行各業或國人對於「風險認知」與「風險管理」，更應妥適深入「正確」風險管理概念、內涵與行動的帶領到位，有異於僅限於「安全管理」，這點不應被解讀為否定或一竿子打翻一船人 ，而是更應重視倡議各領域專業的「共協整合」治理的正面能量，以因應未來或甚至看不見的風險與不定。長期以來，除了保險/金融體系與醫護體系外 ，台灣整體是輕忽「風險管理文化」內化的重要 ，負面風險可能延續地隨風飄 ，易讓整體再回流停於曝險「賭 」心態的管理。最糟的風險管理就是主責機構事後鞠躬道歉，致災關鍵風險核心問題仍未解，「太不可思議的災難」還是照樣重演的可能。本協會報導除了供本會員學員參考與討論外，歡迎引用。協會線上諮詢續服務。

*********** 補信息******* 2021-0406
據2021年4月2日上午9時28分47秒，台鐵408次太魯閣自強號火車載有492名乘客，在行經於台灣花蓮縣秀林鄉的台鐵北迴線和仁段清水隧道北口，與滑落或翻落邊坡侵入鐵道的工程車碰撞出軌後衝入隧道中且擦撞隧道壁，導致死亡數50人和輕重傷數216人，死亡數為台鐵史上第2位。

*********** 更新信息******* 2021-0411
據2021年4月11日更新:  4月2日台鐵太魯閣自強號火車，因滑落或翻落邊坡侵入鐵道的工程車碰撞出軌後衝入隧道中且擦撞隧道壁，導致死亡數下修49人。